رمز خود را فراموش کرده اید ؟

ساخت حساب کاربری

بیمه عمر و تشکیل سرمایه طرح سامان

پیشنهاد و پرسشنامه بیمه عمر و تشکیل سرمایه سامان

  • مشخصات بیمه گذار

  • اگر بیمه گذار شخصیت حقوقی است این قسمت تکمیل گردد:
  • مشخصات بیمه

  • 1- پوشش حادثی
    پوشش فوت بر اثر حادثه و دریافت تا درصد بیشتر از سرمایه فوت (حداکثر 300% سرمایه فوت ، افراد زیر 15 سال حداکثر 100%)

    پوشش فوت حادثی خطرناک اضافی زلزله ، آتشفشان ، سیل و طوفان ، اعتصاب ، شورش وبلوا

    پوشش هزینه های پزشکی بر اثر حادثه تا درصد سرمایه فوت (حداکثر 20%سرمایه فوت و تا سقف 200000000 ریال)

    پوشش نقض عضو دائم ناشی از حادثه و دریافت تا درصد سرمایه فوت (حداکثر 100% سرمایه فوت)

    2- پوشش از کار افتادگی

    پوشش معافیت از پرداخت حق بیمه بر اثر کارافتادگی کامل

    پوشش درآمد از کارافتادگی در صورت ازکارافتادگی کامل برابر حق بیمه (حداکثر 3برابر حق بیمه سالانه)

    3-پوشش بیماری های خاص

    پوشش امراض صعب العلاج و دریافت هزینه های درمانی تا سقف ریال(تا 50%سرمایه فوت و حداکثر 300،000،000 ریال)

    4-پوشش درمان

    پوشش هزینه های بیمارستانی(تا سقف 200،000،000 ریال)

    5- پوشش خانه سبز

    طرح1    طرح 2

  • استفاده کنندگان


    استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه در صورت فوت و حیات بیمه شده:
    در صورت فوت هر یک از ذینفعان اولیه ، منافع بیمه نامه به نسبت مشخص شده در جدول ذینفعان فوت به سایر ذینفعان اولیه تعلق میگیرد.

    جدول ذینفعان فوت : در صورت عدم انتخاب ذینفع فوت و یا فوت کلیه ذینفعان اولیه فوت ، وراث قانونی بیمه شده به عنوان ذینفعان فوت بیم نامه انتخاب میگردند.
  • نام و نام خانوادگیشماره شناسنامهکدملیتاریخ تولدنام پدرنسبت با بیمه شدهمحل صدورسهم فوت 
  • جدول ذینفعان حیات : بیمه گذار به عنوان ذینفع حیات بیمه شده میباشد، مگر طبق جدول ذیل اشخاص دیگری به عنوان ذینفعان حیات انتخاب شده باشند.
  • نام و نام خانوادگیشماره شناسنامهکدملیتاریخ تولدنام پدرنسبت با بیمه شدهمحل صدورسهم حیات 
  • نوع بیمهسرمایه بیمهنام شرکت بیمهتاریخ خرید 
  • تذکر:چنانچه مشخص شود بیمه شده بیمه نامه های دیگری نزد هر یک از شرکت های بیمه ای دیکر داشته است که اعلام نموده است ،بیمه سامان میتواند تمام از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات خود خودداری نماید.
  • پاسخ به سوالات ذیل در تعیین ریسک بیمه ای و نرخ حق بیمه شما تاثیر دارد. پاسخ های گمراه و یا اشتباه میتواند باعث تغییر نرخ و شرایط بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه شود .
  • سابقه پزشکی بیمه شده/بیمه گذار
  • سوالات عمومی پزشکی
  • توضیحات پزشکی بیمه شده:
  • نوع مواد مصرفیآخرین تاریخ مصرفمیزان مصرف روزانه 
  • علتتاریخمدتنام بیمارستان 
  • کدامیک از موارد زیر در مورد شما صدق میکند یا از سوی پزشک شما گفته شده است؟(در صورت متفاوت بودن بیمه گذار و بیمه شده و درخواست پوشش های معافیت از پرداخت حق بیمه و درآمد از کار افتادگی ، سوالات مربوط به بیمه گذار نیز پاسخ دهید) در صورت مثبت بودن پاسخ به هر یک از سوالات فوق ، لطفا نام بیماری ، نوع و میزان داروهای مصرفی ، تاریخ و نام پزشک معالج را در کادر مجاور سوال مرقوم فرمائید

    1- سابقه ی ابتلا به بیماری های قلب ، عروق،سرگیجه،فشارخون،دیابت،چربی خون،و بالا بودن کلسترول و یا سایر ناراحتی های مرتبط
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 2- سابقه ابتلا به بیماریهای دستگاه تنفسی مانند سرفه مزمن ، تنگی نفس به هنگام فعالیت،آسم و غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 3-سابقه بیماریهای عفونی مانند سل، هپاتیت ،حصبه،تب مالت، مالاریا،ایدز،کیست هیداتیک و غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 4- سابقه ابتلا به بیماری های سرطانی ، غددی مانند کم کاری یا پر کاری تیروئیدو غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 5-سابقه بیماری ها ی عصبی و شوکی ، سکته مغزی، عدم تعادل روانی و یا هر نوع بیماری دیگر در رابطه با اعصاب و روان
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 6-سابقه ی بیماری های هورمونی ، ریوی، یرقانی، کلیوی، بیماری های مقاربتی، دستگاه تناسلی و یا هر نوع بیماری داخلی ، عفونی و یا خونی دیگر
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 7- سابقه ابتلا به بیماری های گوارشی ،کبد،پانکراس،خونریزی گوارشی و غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 8- سابقه ابتلا به بیماری های زنان یا بیماری های مربوط به دوران حاملگی (مربوط به بانوان)
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 9- سابقه ابتلا به بیماری و عارضه دیگری که در سوالات بالا ذکر نشده است.
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • پوشش خانه سبز سامان

    بیمه گذار محترم با توجه به اینکه پوش بیمه ای خانه سبز بر اساس مندرجات این برگه صادر و جاری خواهد شد، لذا خواهشمند است آن را به دقت مطالعه نموده و تکمیل فرمائید.


  • می باشد.
    نوع طرح سرمایه (ریال) مبلغ حق بیمه (ریال) تخفیف ویژه جشنواره سرمایه و خطرات تحت پوشش
    طرح 1 1,200,000,000 598.377 * ساخت و تاسیسات با سرمایه 900،000،000 ریال و اثاثیه با سرمایه 300،000،000 ریال د رمقابل آتش سوزی ،صاعقه،انفجار و سیل و سرقت با شکست حرز و زلزله،مسئولیت مالی با سرمایه 600،000،000 ریال ،غذامت فوت و نقص عضو برای یک نفر حداکثرتا مبلغ 300،000،000 ریال و برای چند نفر در طول مدت بیمه نامه حداکثر تا مبلغ 1،200،000،000ریال ، هزینه پزشکی برای یک نفر حداکثر تا مبلغ 30،000،000 ریال و برای چند نفر در طول مدت بیمه نامه حداکثر تا مبلغ 120،000،000ریال ،حداکثر هزینه اجاره و اسکان موقت 180،000،000 ریال
    پوشش جدید سرقت (با شکست حرز)تلفن همراه ،تبلت ،لپ تاپ، با سرمایه 100،000،000 ریال
    طرح 2 2,000,000,000 1،197،416 ** ساختمان و تاسیسات با سرمایه 1،500،000،000 ریال و اثاثیه با سرمایه 500،000،000 ریال د ر مقابل آتش سوزی صاعقه انفجار و سیل و سرقت با شکست حرز و زلزله ،مسئولیت مالی با سرمایه 1،000،000،000 ریال ، غرامت فوت و نقص عضو برای یک نفر حداکثر تا مبلغ 500،000،000ريال و برا یچند نفر در طول مدت بیمه نامه حداکثر تا مبلغ 2،000،000،000ريال ، هزینه پزشکی برای یک نفر حداکثر تا مبلغ 50،000،000 ريال و برا یچند نفر در طول مدت بیمه نامه حداکثر تا مبلغ 200،0000،000 ريال ، حداکثر هزینه اجاره و اسکان موقت 300،000،000 ريال ، پوشش جدید سرقت (با شکست حرز) تلفن همراه ،تبلت،لپ تاپ با سرمایه 200،000،000 ریال

    *حق بیمه های فوق با احتساب مالیات بر ارزش افزوده هستند.
  • متقاضی ارجمند:

    • سود صندوق به شرح ذیل می باشد:


           -رشد 1 با سود تضمینی 85%(نرخ سود تضمین شده اندوخته بیمه نامه معادل 8.5% تا پایان قرارداد می باشد)
    • کسر هزینه ها از محل اندوخته :

      در صورت عدم پرداخت حق بیمه در سر رسید مقرر، هزینه های بیمه گری از محل اندوخته صندوق کسر می گردد.

    • باز خرید بیمه نامه در چند سال اول :

      با توجه به آنکه بیشتر هزینه ها در چند سال اول کسر می گردد. توحه داشته باشید که میزان اندوخته در سال های اول به همان نسبت کاهش خواهد یافت. به عبارت دیگر در سال های اول در صورت بازخرید نمودن بیمه نامه مبلغ پرداختی به شما کمتر از حق بیمه پرداختی توسط شما خواهد بود . به هر حال ارزش باز خرید بیمه نامه شما د رجدول ضمیمه بیمه نامه در ستون (ارزش باز خریدی در پایان سال بیمه ای )مشخص شده است .

    • بیمه نامه و ضمائم :

      اوراق بیمه نامه همراه با ضمائم پیوست شامل شرایط عمومی بیمه نامه، جدول تعهدات بیمه گر، الحاقیه پوشش های تکمیلی بیمه نامه و کپی پرسشنامه برای شما ارسال میگردد که مبنای تعهدات طرفین نسبت به یکدیگر می باشد . لطفا آن را مطالعه فرمایید.

    • هزینه آزمایشات پزشکی:

      در صورتی که شما جهت استفاده از پوشش های این بیمه نامه نیاز به انجام آزمایشات پزشکی داشته باشید، در صورت صدور بیمه نامه و پرداخت حق بیمه مربوطه، کلیه هزینه های آزمایشات بر عهده شرکت بیمه سامان خواهد بود.





  • در صورت صدور بیمه نامه، شما میتوانید از خدمات زیر با تخفیف ویژه بهره مند شوید:

  • صدور آتش سوزی
  •    
  • صدور بیمه نامه موبایل
  •    
  • صدور بیمه نامه بدنه اتومبیل
  •    
  • صدور بیمه نامه درمان خانواده
  • بیمه نامه تجهیزات الکترونیک (تلفن همراه، لپ تاپ ، و تبلت) پوشش سرقت با شکست حرز از منزل یا دفتر کار اتومبیل با ارائه گزارش و تایید مقامات انتظامی قابل ارائه می باشد و در زمان بروز خسارت احتمالی ارائه جعبه و کلیه ملحقات دستگاه تحت پوشش الزامی می باشد.



    با تایید این فرم گواهی می نمایم که اطلاعات فوق و صورت های ضمیمه (در صورت وجود) اساس قرارداد بیمه بوده و جز لاینفک بیمه نامه صادره تلقی گردد و تا زمان قطعی شدن صدور بیمه نامه عمر بیمه نامه آتش سوزی فاقد اعتبار بوده و شرکت بیمه سامان هیچگونه مسئولیت در قبال خسارت های وارد شده تا قبل از صدور بیمه نامه را ندارد. بعد از گذشت ده روز پس از صدور بیمه نامه و عدم اعلام از سوی اینجانب در صورت وجود اختلاف در متن بیمه نامه و فرم پیشنهاد ، شرایط بیمه نامه حاکمیت خواهد داشت.
    ( اعتبار این بیمه نامه منوط به تایید شرایط از سوی بیمه گر و پرداخت حق بیمه مرتبط میباشد و پوشش های اضافی بیمه نامه به صورت خودکار هر سال تمدید می گردد.)

بالا