رمز خود را فراموش کرده اید ؟

ساخت حساب کاربری

فرم بیمه عمر متصل به بورس

فرم بیمه عمر متصل به بورس

پیشنهاد و پرسشنامه بیمه عمر و تشکیل سرمایه متصل به بورس

  • مشخصات بیمه گذار

  • اگر بیمه گر شخص حقوقی است ، این قسمت تکمیل گردد:

  • مشخصات بیمه

  • نوع صندوق سرمایه گذاری ورشد1 میباشد.
  • 1- پوشش حادثی
    پوشش فون بر اثر حادثه و دریافت تا درصد بیشتر از سرمایه فوت (حداکثر 300% سرمایه فوت ،افراد زیر 15 سال حداکثر 100%)
    پوشش فدت حادثی خطرناک اضافی زلزله ، آتشفشان ،سیل و طوفان ، اعتصاب ،شورش وبلوا
    پوشش هزینه های پزشکی بر اثر حادثه تا درصد سرمایه فوت (حداکثر 20%سرمایه فوت و تا سقف 200000000 ریال)
    پوشش نقض عضو دائم ناشی از حادثه و دریافت تا درصد سرمایه فوت (حداکثر 100% سرمایه فوت)
    2- پوشش از کار افتادگی
    پوشش معافیت از پرداخت حق بیمه بر اثر کارافتادگی کامل
    پوشش درآمد از کارافتادگی در صورت ازکارافتادگی کامل برابر حق بیمه (حداکثر 3برابر حق بیمه سالانه)
    3-پوشش بیماریهای خاص (تا سقف 100%سرمایه فوت و حداکثر 5،000،000،000 ریال)
    پوشش امراض خاص پایه و دریافت هزینه های 8 بیماری برای بزرگسالان و 3 بیماری برای کودکان تا سقف ریال
    پوشش امراض خاص آسایش و دریافت هزینه های 13 بیماری برای بزرگسالان و 6 بیماری برای کودکان تا سقف ریال
    پوشش امراض خاص ممتاز و دریافت هزینه های 30بیماری برای بزرگسالان و 14 بیماری برای کودکان تا سقف ریال

  • استفاده کنندگان



    استفاده کنندگان از منافع بیمه نامه در صورت فوت و حیات بیمه شده:
    در صورت فوت هر یک از ذینفعان اولیه ،منافع بیمه نامه به نسبت مشخص شده در جدول ذینفعان فوت به سایر ذینفعان اولیه تعلق میگیرد.
    جدول ذینفعان فوت : در صورت عدم انتخاب ذینفع فوت و یا فوت کلیه ذینفعان اولیه فوت، وراث قانونی بیمه شده به عنوان ذینفعان فوت بیمه نامه انتخاب میگردند.
  • نام و نام خانوادگیشماره شناسنامهکدملیتاریخ تولدنام پدرنسبت با بیمه شدهمحل صدورسهم فوت 
  • جدول ذینفعان حیات : بیمه گذار به عنوان ذینفع حیات بیمه شده میباشد، مگر طبق جدول ذیل اشخاص دیگری به عنوان ذینفعان حیات انتخاب شده باشند.
  • نام و نام خانوادگیشماره شناسنامهکدملیتاریخ تولدنام پدرنسبت با بیمه شدهمحل صدورسهم حیات 

  • سابقه بیمه ای



    در صورت وجود بیمه عمر دیگری که صادر شده باشد و یا در جریان صدور باشد. این قسمت را تکمیل نمایید.
  • نوع بیمهسرمایه بیمهنام شرکت بیمهتاریخ خرید 
  • در صورتی که تا کنون پیشنهاد بیمه عمر به شرکت بیمه ای داده اید که مورد قبول واقع نشده باشد نام شرکت و علت عدم صدور بیمه نامه را ذکر نمایید:
  • تذکر: چنانچه مشخص شود بیمه شده بیمه نامه های دیگری نزد هر یک از شرکت های بیمه ای دیکر داشته است که اعلام نموده است ،بیمه سامان میتواند تمام از پرداخت تمام یا بخشی از تعهدات خود خودداری نماید.

  • سوالات عمومی پزشکی از بیمه شده

    پاسخ به سوالات ذیل در تعیین ریسک بیمه ای و نرخ حق بیمه شما تاثیر دارد. پاسخ های گمراه و یا اشتباه میتواند باعث تغییر نرخ و شرایط بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه شود .
  • نوع مواد مصرفیآخرین تاریخ مصرفمیزان مصرف روزانه 
    ارسال تصویر کارت معافیت الزامیست
  • علت مراجعه به پزشک
    (ارسال مدارک بستری و جواب پاتولوژی در صورت برداشته شدن عضو الزامی است.)
  • علتتاریخمدتنام بیمارستان 
    در صورت مثبت بودن مدت زمان بارداری را بیان کنید

  • سابقه پزشکی بیمه شده /بیمه گذار



    کدامیک از موارد زیر در مورد شما صدق میکند یا از سوی پزشک شما گفته شده است؟(در صورت متفاوت بودن بیمه گذار و بیمه شده و درخواست پوشش های معافیت از پرداخت حق بیمه و درآمد از کار افتادگی ، سوالات مربوط به بیمه گذار نیز پاسخ دهید) در صورت مثبت بودن پاسخ به هر یک از سوالات فوق ، لطفا نام بیماری ، نوع و میزان داروهای مصرفی ، تاریخ و نام پزشک معالج را در کادر مجاور سوال مرقوم فرمائید 1- سابقه ی ابتلا به بیماری های قلب ، عروق،سرگیجه،فشارخون،دیابت،چربی خون،و بالا بودن کلسترول و یا سایر ناراحتی های مرتبط
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 2- سابقه ابتلا به بیماریهای دستگاه تنفسی مانند سرفه مزمن ، تنگی نفس به هنگام فعالیت،آسم و غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 3-سابقه بیماریهای عفونی مانند سل، هپاتیت ،حصبه،تب مالت، مالاریا،ایدز،کیست هیداتیک و غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 4-سابقه ابتلا به بیماری های سرطانی ، غددی مانند کم کاری یا پر کاری تیروئید . غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 5-سابقه بیماری ها ی عصبی و شوکی ، سکته مغزی، عدم تعادل روانی و یا هر نوع بیماری دیگر در رابطه با اعصاب و روان
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 6-سابقه ی بیماری های هورمونی ،ریوی،یرقانی،کلیوی،بیماری های مقاربتی،دستگاه تناسلی و یا هر نوع بیماری داخلی ، عفونی و یا خونی دیگر
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 7- سابقه ابتلا به بیماری های گوارشی ،کبد،پانکراس،خونریزی گوارشی و غیره
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 8-سابقه ابتلا به بیماری های زنان یا بیماری های مربوط به دوران حاملگی (مربوط به بانوان)
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک
  • 9-سابقه ابتلا به بیماری و عارضه دیگری که در سوالات بالا ذکر نشده است.
  • نام بیماری ،دارو و میزان آن،تاریخ،نام پزشک

  • توضیحات پزشکی
  • توضیحات پزشکی بیمه شده:
  • توضیحات پزشکی بیمه گذار:
  • پس از ارسال فرم، منتظر تماس کارشناسان ما باشید.

معرفی بیمه

ارائه و معرفی کلیه محصولات بیمه‌ای مشاوره و راهنمایی در خصوص مناسب ترین و محبوبترین نحوه خرید محصولات بیمه‌ای و نهایتاً فروش کلیه محصولات و خدمات بیمه‌ای به صورت کاملاً غیر حضوری به دو روش خرید مستقیم توسط بیمه گذار محترم و یا بطور غیرمستقیم توسط همکاران ما و ارسال بیمه نامه به صورت فیزیکی و الکترونیکی به آدرس بیمه گذار محترم

صفحات

آخرین مطالب

نمایش همه

خبرنامه ایمیلی

جدیدترین اخبار را درون ایمیل خود دریافت کنید.

کلیه حقوق این وب سایت محفوظ می باشد.
بالا
Supportscreen tag