فرم بیمه حوادث انفرادی

پیشنهاد بیمه حوادث انفرادی

  • مشخصات بیمه گذار

  • مشخصات بیمه شده

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY

  • چنانچه مایلید بیمه شما شامل پوشش های اضافی ناشی از خطر های زیر باشد لطفا مشخص نمایید:

  • میزان غرامت مورد درخواست

  • استفاده کنندگان از غرامت در صورت فوت بیمه شده

  • نام و نام خانوادگیکد ملینام پدرتاریخ تولدشماره شناسنامهمحل صدورنسبت با بیمه شدهسهم 

  • اطلاعات مورد نیاز

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Date Format: YYYY slash MM slash DD
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • به غیر از بیماری های فوق , چنانچه به بیماری دیگری مبتلا می باشید لطفا توضیح دهید
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY